FBSS | Informations pratiques pour les infirmiers

Le rôle de l’ infirmier(e) durant la séance

Le patient est pesé par l’infirmier(e) au début et à la fin de chaque séance de dialyse. Le patient doit être pesé avec le même type de vêtements afin d’avoir un poids le plus précis possible.
L’infirmier(e) déterminera la perte de poids en fonction du poids sec du patient et en tenant compte des apports en cours de séance.
Le poids sec est le poids idéal prescrit par le médecin que doit atteindre le patient en fin de dialyse.
Contrôle de la pression artérielle et des pulsations
Elles sont faites en position debout à l’arrivée du patient, puis en position allongée et contrôlées régulièrement en cours de séance.

La ponction de l’abord vasculaire

L’infirmièr(e) contrôle le « thrill » de la fistule artério-veineuse ou du pontage par palpation. Le « thrill » est un battement caractéristique ou un frémissement vibratoire. Il recherche tout signe d’infection (douleur, chaleur, rougeur, gonflement) avant ponction. Le port d’une charlotte, de gants stériles, d’un masque chirurgical, d’un sarrau et de lunettes sont obligatoires. Le site de ponction est lavé puis désinfecté avant d’être piqué. Une asepsie rigoureuse s’impose.

Le branchement

Après avoir placé ses deux aiguilles, l’IDE branche son patient au générateur de dialyse.
La première aiguille sera raccordée à une ligne que le sang empruntera pour aller jusqu’au dialyseur, c’est la voie artérielle.
Une seconde ligne, partira du dialyseur et rendra le sang épuré au patient au travers de la seconde aiguille, c’est la voie veineuse.
Un anticoagulant est administré au moment du branchement (héparine ® ou lovenox ® ).
L’aspiration du sang se fait grâce à la pompe du générateur. L’augmentation du débit doit être progressive 100 ml pendant les premières minutes, puis 300 ou 400 ml/mn.
Le dialysat circule dans le dialyseur, dès le branchement, il est chauffé à une température de 36 ou 37°C. Son sens de circulation est inversé à celui du sang.

Surveillance en cours de dialyse

Dès le branchement, l’infirmier(e) surveille l’état clinique du patient, son état de conscience, son faciès.
Toutes les heures, il surveille les paramètres du patient, voire toutes les demi-heures si nécessaire. Tous les paramètres du circuit extra-corporel et du générateur sont notés avec contrôle de la perte de poids horaire et du bon fonctionnement du générateur. Il l’interroge sur son ressenti tout au long de la séance, prévient les éventuels incidents.
Si des médicaments sont prescrits en cours de dialyse (fer, vitamine, alimentation parentérale, EPO) l’IDE les administrera et assurera leur surveillance.
Pendant la séance, l’infirmier(e) doit avoir une attitude rassurante, prévenante et être disponible pour le confort du patient.

Incidents possibles au cours d’une dialyse

Bâillements, sueurs, nausées sont les signes avant coureurs d’une chute de pression artérielle.
Conduites à tenir : baisser la perte de poids ou ultrafiltration, mettre le patient en position de déclivité. Si l’hypotension est importante on peut arrêter complètement l’ultrafiltration, perfuser du sérum physiologique.
En cas de crampes, on baisse l’ultrafiltration, on perfuse du sérum physiologique. Si elles sont importantes, on peut injecter du chlorure de sodium sur prescription médicale. Parfois, le fait de masser le mollet ou le pied peut suffire à soulager la crampe.

La douleur à la ponction

Une pommade anesthésique comme l’EMLA® à mettre une heure avant la ponction, peut être proposée au patient. Elle diminue sensiblement la douleur des ponctions.
Parfois, au cours de la dialyse, le malade peut se plaindre de douleurs au niveau de ses aiguilles. Il faut alors revoir leur positionnement, les soulever avec un tampon ou une compresse stérile, les retirer de quelques millimètres, car elles peuvent toucher la paroi veineuse.

Des réactions allergiques

Elles sont extrêmement rares aujourd’hui.
Allergies aux membranes et aux produits stérilisants du dialyseur.
Conduites à tenir : prévenir le médecin. Selon l’intensité de la réaction, elle peut nécessiter l’arrêt immédiat de la dialyse sans restitution du sang puis une injection de corticoïdes sur prescription médicale.

Coagulation du circuit sanguin

Elle est liée à un défaut d’héparinisation ou à un débit sanguin trop faible. La restitution du sang au patient est impossible.
Conduites à tenir : il faudra interrompre la dialyse, changer le circuit de dialyse puis la recommencer. Si le problème ne peut être résolu, l’infirmier(e) doit en avertir immédiatement le médecin. Pour prévenir ce risque de coagulation du circuit, le médecin modifiera les doses habituelles de lovenox® ou prescrira un traitement aux AVK en plus.

Accidents majeurs possibles

Collapsus : en cas de collapsus, on arrête la dialyse, on restitue le sang au patient, on met le patient en déclive, sous oxygène et parfois on est amené avec le médecin à réanimer le patient.
Hémolyse aiguë, embolie gazeuse.
L’hémolyse aiguë, l’embolie gazeuse, accident gravissimes de l’hémodialyse à ses débuts n’existent plus. Elles peuvent survenir exceptionnellement en cas de dysfonctionnement du générateur, en cas de faute professionnelle, en cas de défaut du matériel.
Aujourd’hui, les générateurs possèdent des sécurités fiables, détecteur d’air…

Pannes de générateur

Un technicien est sur place de 8 heures à 17 heures.
Conduite à tenir : en cas de panne d’un générateur, l’infirmier(e) contacte immédiatement un technicien et si le problème ne peut être résolu tout de suite, il procédera au changement de générateur.

Le débranchement

Lorsque le temps est écoulé et la perte de poids est atteinte, on procède à la restitution du sang du patient.
Si cela est prescrit, l’infirmier(e) prélèvera le bilan sanguin et fera l’injection médicamenteuse (antibiotique, érythropoïétine).
Le sang contenu dans le circuit extracorporel est restitué au patient en perfusant 200 à 300 ml de sérum physiologique.
Lorsque le sang est entièrement restitué, l’infirmier(e) clampe les lignes et procède à l’ablation des aiguilles et fera une compression efficace des deux points de ponction afin d’assurer une bonne hémostase.
Un pansement stérile non compressif sur chaque point de ponction sera fait.
L’infirmier(e) prend ensuite la tension artérielle et les pulsations en position couchée et debout après la séance, pèse le patient à la sortie et rappelle au patient son prochain rendez-vous.

Le rôle de l’infirmier(e) dans l’éducation du patient

L’abord vasculaire

L’infirmier(e) a un rôle prépondérant dans la prévention des complications.

la thrombose et la sténose sont les conséquences d’un mauvais état vasculaire. Cependant, des précautions doivent être prises par le patient.

L’infirmier(e) informe le patient :

De ne porter ni vêtements trop serrés, ni montre, ni bijou au niveau du bras où se situe la fistule artério-veineuse.
Pas de prise de sang, ni de perfusion au bras de la fistule artério-veineuse, ni au niveau de la fistule directement.
Pas de prise de tension artérielle à ce bras également.
Palper tous les jours le « thrill » de la fistule artério-veineuse.
Ne pas dormir sur le bras où se trouve la fistule artério-veineuse.
L’hémorragie et l’hématome. Une croûte de sang peut se former après retrait des aiguilles, l’infirmier(e) doit informer le patient de ne pas l’enlever et de la protéger avec une compresse propre.
Eviter le jardinage et le bricolage sans gants, les sports violents. En cas de saignement important, ne pas faire de garrot. Appeler le centre. En cas de saignement peu important, une compression modérée, associée à la surélévation du membre, permet de traiter simplement cette situation.
Les infections : pour prévenir les infections que ce soit au niveau du cathéter, ou de la fistule artério-veineuse, l’infirmier(e) doit insister auprès du patient afin qu’il maintienne une bonne hygiène. Le cathéter est protégé par un adhésif stérile transparent afin de leur permettre de prendre une douche.

La diététique

La dialyse est faite pour rendre au patient une vie active et confortable, elle ne doit pas le rendre esclave de son régime mais doit lui permettre d’oublier sa maladie entre les séances de dialyse.
Restreindre la boisson est la contrainte des patients dialysés, on peut sucer des glaçons.
Il leur est conseillé de boire en petites quantités, d’éviter de rajouter du sel à table, de diminuer les soupes, les fruits et les légumes contenant beaucoup d’eau afin de ne pas prendre trop de poids entre deux séances (2 à 3 Kg idéalement).

RESTRICTION HYDRIQUE = Diurèse + 500 ml de boissons / jours : sur prescription médicale

Il est également essentiel d’éviter les aliments riches en potassium : les fruits et légumes secs, certains fruits frais (bananes, abricots, avocats), certains légumes frais (choux, épinards, champignons), le chocolat, le nougat. Attention au sel de régime qui contient une quantité importante de potassium.

Toute augmentation excessive du potassium est dangereuse, elle peut entraîner des troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.

Les apports en calcium et en phosphore doivent être surveillés (certains fromages, poissons frais). Les aliments riches en calcium et pauvres en phosphores sont : fromage blanc, yaourts, petits suisses, fromages frais.
Les protéines sont importantes pour éviter la dénutrition, il est recommandé : celles d’origine animales (viandes, poissons, œufs ou fromage) sans négliger les apports d’origine végétales (pain, pomme de terre, riz, pâtes).
Les apports en chlorure de sodium doivent être régulés en fonction des prises de poids et de la tension artérielle. Éviter les aliments préparés du commerce toujours trop salés et ne pas rajouter de sel aux aliments à table.

Autre rôle de l’infirmier(e)

Assurer la surveillance à long terme et le suivi régulier

Dans son rôle en collaboration, l’infirmier(e) assure la surveillance à long terme des patients

Bilans sanguins mensuels
Bilans sanguins trimestriels
Bilans sanguins annuels

Le suivi régulier des bilans

Le suivi régulier des bilans permet d’évaluer l’efficacité des séances.

Sérologie
Radiographie
Calendrier des vaccinations : Hépatite B, Tétanos, Grippe
Bilan pré-greffe lorsqu’il se présente

Autres

Il informe le patient de la possibilité de vacances avec dialyse dans d’autres centres en France ou à l’étranger ainsi que l’existence d’association des patients insuffisants rénaux.
Dans son rôle propre l’infirmier(e) assure l’encadrement des étudiants en soins infirmiers et la formation des nouveaux infirmiers.

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT

Il est très important de prendre en compte la tolérance psychologique des séances de dialyse. Elle fait partie intégrante de leur vie en attendant la greffe rénale pour certains. Il est nécessaire de prendre en compte leur contexte familial, social et professionnel afin que leur vie ne se limite pas à la dialyse.
Pour ce faire, l’infirmier(e) fait le lien permanent avec les familles, les services de soins externes et l’assistante sociale.
Il ne faut pas oublier que le patient dialysé est un malade chronique qui passe par les différents plans d’acceptation ou refus de sa maladie. Vont alors se tisser des liens entre le patient et le soignant fondés sur l’écoute et la confiance.
L’infirmier(e) est souvent le relais entre le patient et les médecins ou les autres professionnels intervenant dans le service.
Une complicité peut s’installer : en tant que professionnel, il faut pouvoir garder une distance dans la relation soignant-soigné.
Des habitudes prises au fil du temps peuvent générer des difficultés relationnelles lorsque ces mêmes habitudes doivent être bousculées pour des nécessités de service.

LES SOINS INFIRMIERS EN PRATIQUE